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村卫生室病历书写规范（最新）

为进一步规范村卫生室诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全，维护农村居民健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）《医疗保障基金使用监督管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）相关要求，结合村卫生室服务实际，制定本规范。

第一章总则

一、适用范围

1.本规范适用于辖区内所有承担基本医疗服务、基本公共卫生服务的村卫生室，覆盖所有诊疗场景的病历书写工作，包括普通门诊诊疗、急诊初步处置、门诊临时留观、家庭上门诊疗、家庭病床服务、慢性病随访、老年健康体检等产生的所有医学记录。

2.本规范的执行主体为村卫生室注册执业的乡村医生、执业（助理）医师、注册护士，以及经县级卫生健康行政部门备案的其他医疗卫生技术人员。所有参与病历书写的人员，对所书写病历的真实性、完整性、规范性承担直接责任，病历上的签名必须与本人注册的执业签章样式一致，严禁代签、冒签。

二、书写基本要求

1.所有病历书写必须做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁臆造病情、编造诊疗过程、虚构用药记录。纸质病历书写应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水，字迹清晰可辨，不得使用圆珠笔、铅笔书写。电子