艾滋病职业暴露登记表.docVIP

医务人员血液体液(艾滋病）职业暴露登记表

一、基本情况

姓名

性别

年龄/工龄

岗位

暴露时间

暴露地点

暴露时从事何种医疗活动

是否接受艾滋病安全培训

二、暴露方式

(一)接触暴露

皮肤：破损，未破损

黏膜

部位

接触面积(cm2）

暴露量与暴露时间

量小时间短(）

量大时间长（)

污染物来源

血液（)

何种体液

其他

（二）针刺伤或锐器割伤

器械类型

空心针（），实心针（）,其他()

损伤程度

表皮擦伤、针刺（），伤口较深,器械可见血液（）

污染物来源

血液

何种体液：

其他：

（三）其他方式

致伤方式：

破损出血：是（）,否(）

三、暴露源严重程度

来源于

患者

患者姓名

住院号

患者病情

无症状HIV感染者(）,艾滋病患者(），其他（）

病毒栽量

拷贝/ml

CD4细胞计数

个/ml

来源于

实验室标本

患者姓名

住院号

血液（）

何种体液

病毒栽量

拷贝/ml

其他

备注

HBV:

HCV：

四、暴露后处理情况

伤口

皮肤

清水冲洗：是（）,否（）

是否用肥皂:是()，否(）

挤出伤口血液：是（）

否（）

应用

消毒剂名称

冲洗时间

分秒

黏膜

冲洗溶液：生理盐水（），清水（），其他溶液