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2025年医疗行业病案室文书员病历书写规范手册

第1章病历书写总则

病历，是记录患者诊疗全过程、承载医患双方信息的法律文书，其书写质量直接关系到医疗质量评价、费用结算、医疗纠纷处理及医学研究的严肃性。面对日益严格的监管要求和精细化的管理需求，病案室文书员在病历书写中扮演着至关重要的角色。规范、准确、及时的病历书写，不仅是法律法规的刚性约束，更是保障医疗安全、提升医疗服务水平的内在要求。本章旨在明确病历书写的核心原则与要求，为后续章节的具体规范奠定基础。

1.1病历书写基本原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的指导方针。这一原则看似简单，实则贯穿于病历书写的每一个环节。

客观性是基石。病历内容必须基于患者的实际病情、检查结果和诊疗过程，避免主观臆断或个人偏见色彩过浓的描述。例如，体温记录应为实际测量值，而非基于患者感觉的估计。体征描述应量化，如“血压135/85mmHg”，而非模糊的“血压偏高”。客观记录能为主治医师、上级医师或质控部门提供不加掩饰的信息，为临床决策和效果评估提供真实依据。缺乏客观性的病历，如同镜中有瑕疵，难以反映真实情况。

真实性是生命。记录必须真实反映诊疗活动，任何伪造、篡改行为均属严重违规，不仅违反职业道德，更可能触犯法律，承担相应的法律责任。这意味着文书员必须忠实于原始信息，无论是医嘱执行情况、手术操作过程，还是用药剂