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健康管理随访服务规范

一、适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构、基层医疗卫生服务机构、健康管理中心、专业健康管理服务机构开展的全人群健康管理随访工作，覆盖一般健康人群、慢性病高风险人群、慢性病患者、术后康复人群、孕产妇、儿童、老年人等全生命周期服务对象。

二、术语定义

1.健康管理随访：指以服务对象健康需求为核心，基于健康档案数据，通过定期或不定期的沟通跟踪，开展健康状况监测、危险因素干预、健康指导、疾病管理效果评估等连续性服务的过程。

2.分层分类管理：根据服务对象健康风险等级、疾病类型、年龄阶段等特征，将随访对象分为一般管理组、风险干预组、疾病管理组、特殊人群组4类，匹配差异化随访频