手术异物残留 - RSFB.pptxVIP

手术室·质量与安全手术异物残留（RSFB）案例分析与防控案例复盘·根因剖析·防控整改汇报人手术室质量管理小组日期2026年09月

内容导览01事件回放还原经过，明确事实02根因剖析多层拆解，定位症结03危害认知患者与医院双重影响04防控体系全流程清点与核查05制度展望安全文化与长效管理

事件回放还原事实，直面问题从一次手术说起，看清每一个环节01

认识手术异物残留手术异物残留是公认的可预防医疗安全事件手术异物残留是可预防的医疗安全事件，防控关键在于流程而非概率定义手术后异物被意外遗留于患者体内，属严重手术安全不良事件隐匿性遗留物可长期滞留，部分在术后才被发现性质属于可预防安全事件，防控关键在流程而非概率监控已列入手术安全管理的重点监控范畴

常见异物类型与高危环节常见遗留异物类型4类敷料类纱布、棉球、棉垫器械类缝针、刀片、血管钳、镊子耗材类穿刺针、导丝、小配件其他骨蜡、填塞物等高危发生环节3项术中出血紧急处置、临时填塞后未及时取出器械交接、清点与登记环节手术时间长、操作步骤繁杂、术中人员频繁更替

本次事件经过还原一切从一台看似常规的手术开始第1阶段术前准备按常规执行器械、敷料按常规准备并登记，核对流程按既有规定执行。第2阶段术中操作节奏受影响登记确认缺位手术过程出现情况变化，操作节奏受到影响；临时使用的敷料、器械未做到即时登记与逐项确认。第3阶段术毕清