清创缝合知情同意书模板.docx

清创缝合知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：__________

病案号/门诊号：__________身份证号：__________________________

联系电话：__________住址：____________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

就诊时间：______年______月______日______时______分受伤时间：______年______月______日______时_____