卵巢囊肿腹腔镜剥除术知情同意书.docx

卵巢囊肿腹腔镜剥除术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________科室：妇产科床号：____

联系电话：__________住址：________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术（必要时中转开腹/单侧附件切除术/盆腔粘连松