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第五章__医院质量管理讲师:谭小琥医院质量管理专业讲师讲堂第1页

案例1某医院妇产科值班助产士率领护校实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水百分比怎样掌握？答：普通配就行了”。给婴儿喂奶完后，即给早晨出生3名婴儿配葡萄糖水。实习护士从壁橱最底层3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过一瓶问助产士：这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口回复：是！”实习护士便配成糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊疗不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第2例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。马上请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经主动抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。

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案例1分析事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年亚硝酸钠盐。因为本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，因而未向实习护士说明此3瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用，同时也未加锁。上述案例3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专员妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发觉，均未引发重视，足见管理上严重渎职。尤其是作为带教老师