灌肠知情同意书.docx

灌肠知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号/门诊号：__________

科室：__________床号：______诊断：________________________

联系电话：__________紧急联系人：__________联系电话：__________

过敏史：□无□有：药物过敏__________/食物过敏__________/其他过敏__________

既往病史：□严重心脏病□严重高血压□消化道出血□肠道肿瘤□肠道手术史□肛周疾病（痔疮/肛裂/肛周脓肿等）□妊娠/可疑妊娠□凝血功能障碍□精神疾病