消毒气体中毒转移救治知情同意书.docx

消毒气体中毒转移救治知情同意书

编号：[______]

签署日期：______年______月______日______时______分

第一部分患者基本信息

1.身份信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：________________________

联系电话：__________现住址：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系人电话：__________

2.就诊基础信息

本次中毒暴露时间：______年______月______日______时__