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死胎处置知情同意书

（2024版·医疗机构通用）

医疗机构名称：____________________产科诊疗中心编号：____________________

孕妇姓名：____________________年龄：______住院号：______床号：______

身份证号：____________________联系电话：____________________

住址：________________________________________

孕周：______周______天末次月经：________年____月____日预产期：________年____月____日

死胎确诊时间：________年____月____日____时____分确诊依据：□经腹部超声多普勒未探及胎心搏动□经阴道超声未见胎心反射□磁共振成像提示胎儿无生命体征超声/影像报告编号：____________________

胎儿孕周评估：______周胎儿预估体重：______g死胎类型：□早期死胎（孕周＜20周）□中期死胎（20周≤孕周＜28周）□晚期死胎（孕周≥28周）

配偶/法定代理人姓名：____________________与孕妇关系：____________________

身份证号：_______________