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2026年三级医院评审自评报告(3篇)

第一篇

我院严格按照《三级医院评审标准（2025年版）》中医疗质量与安全核心要求，全面梳理质量控制体系、核心制度落实、临床路径管理、院感防控及不良事件管理等关键环节，现将自评情况报告如下。

一、医疗质量控制体系建设

我院构建“院级-科室-病区”三级质控体系，成立院长任组长的医疗质量管理委员会，下设12个专业质控小组，每月召开质控会议分析数据、制定措施。2025年度，院级质控开展专项检查36次，覆盖所有临床科室，提出整改意见128条，整改完成率98%。引入JCI质量持续改进理念，建立PDCA循环机制，全年完成根因分析（RCA）案例15例。例如针对一季度手术