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2026年医院医疗质量督查管理办法

一、总则

医疗质量督查是阻断医疗安全隐患、落实核心制度、降低医患纠纷的核心管控抓手，所有督查动作必须坚持问题导向、数据说话、闭环整改，杜绝形式化检查。

1.制定目的：统一全院医疗质量督查标准，明确督查责任，规范督查流程，实现医疗质量持续改进，保障医疗安全，维护患者权益。

2.制定依据：依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第10号）《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗机构感染预防与控制基本要求》等法律法规及规范，结合本院实际制定本办法。

3.适用范围：本办法适用于全院所有临床科室、医技科室、行政后勤保障科室，以及所有在院执业的医、护、技、药、管从业人员。

4.核心原则：

?坚持“四不两直”：检查不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场，严禁提前24小时以上告知被查科室具体检查时间。

?坚持“谁督查、谁签字、谁负责”：所有检查结果可追溯、可复核，督查人员对检查结果的真实性、公平性承担直接责任。

?坚持“奖惩对等”：督查结果直接与科室绩效、个人职称晋升、岗位聘用挂钩，杜绝“查与不查一个样、改与不改一个样”。

二、组织架构与职责分工

清晰的权责划分是避免督查推诿、标准走样的前提，各层级必须严格按权限履职，不得越权考核、不得隐瞒问题。

1.医疗质量督查领导小组

?组成：组长由院