早孕宫腔镜探查终止妊娠同意书.docx

早孕宫腔镜探查终止妊娠同意书

一、患者基本信息

姓名：_______性别：女年龄：_______岁住院号/门诊号：_______

联系电话：_______身份证号：_______

住址：_______授权委托人姓名：_______与患者关系：_______

授权委托人身份证号：_______联系电话：_______

末次月经日期：_______年_______月_______日停经天数：_______天

术前血HCG值：_______IU/L术前阴道超声检查结果：

□宫腔内早早孕（孕囊大小：_______mm×_______mm×_______mm，未见胚芽/可见胚芽长___