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宫腔镜手术记录模板[新版]

一、手术核心标识信息

1.患者基本信息：住院号______，所在病区______，床号______，姓名______，性别女（特殊性别身份需备注），年龄______岁，身份证号______，联系电话______，入院日期【XXXX年XX月XX日XX:XX】，手术日期【XXXX年XX月XX日XX:XX】，手术接台序号______，术前禁食时间______小时，禁清饮时间______小时，符合ERAS围手术期饮食管理要求。

2.术前诊断：需严格匹配ICD-10诊断编码，分主要诊断、次要诊断记录：（1）主要诊断______，对应ICD-10编码______；（2）次要诊断：①______，对应ICD-10编码______；②______，对应ICD-10编码______；③______，对应ICD-10编码______。常见疾病对应编码参考：子宫内膜息肉N84.0，子宫黏膜下肌瘤D25.0，宫腔粘连N85.6，宫内节育器嵌顿T83.3，胚物残留O03.4/O08.8，子宫纵隔Q51.2，剖宫产切口憩室N85.8，异常子宫出血N93.9，宫颈管息肉N84.1，输卵管梗阻N97.1。

3.手术指征：需详细记录诊断依据与手术必要性，禁止笼统记录“具备手术指征”：（1）症状学依据：包括异常子宫出血（经量增多/经期延长/经间期出血/绝经后出血，持续时长______