碎石取石知情同意书模板.docx

碎石取石知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________身份证号：________________________

科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟实施操作/手术名称：□体外冲击波碎石术（ESWL）□经尿道输尿管硬镜钬激光碎石取石术（URL）□经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石术（FURL）