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教学病例讨论记录

病例讨论基本信息

*时间：某年某月某日下午

*地点：内科示教室

*主持人：张教授（主任医师）

*记录人：李医师（住院医师）

*参加人员：王主治医师、刘主治医师、赵住院医师、孙住院医师及内科实习同学若干

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一、病例汇报

汇报人：赵住院医师

患者基本情况：

患者男性，中年，因“持续性上腹痛伴恶心呕吐三天，加重半天”入院。患者三天前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，程度中等，无放射痛，伴恶心，呕吐胃内容物两次，非喷射性，量不多。无发热、腹泻，无胸闷、心悸。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。半天前腹痛加剧，转为绞痛，遂来我院急诊。

既往史：有高血压病史数年，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病史。否认手术、外伤史。少量饮酒史，无吸烟史。

体格检查：

T:37.8℃，P:95次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。

神志清楚，急性痛苦面容，辗转体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛明显，伴轻度肌紧张，无反跳痛。Murphy征阴性。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2-3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

*血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb130g/L，PLT230×10?/L。

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