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输血及血液制品治疗知情同意书（简版）

医院名称：________________________

科别：_________病区：_________床号：_________

姓名：_________性别：____年龄：____住院号：_________

临床诊断：________________________________________

输血目的：纠正贫血、补充血容量、改善凝血功能、抢救治疗等（根据病情填写）

拟输注血液制品：红细胞□血浆□血小板□冷沉淀□其他□__________

输血前检查结果：乙肝____、丙肝____、梅毒____、HIV____、肝功能____

一、病情及治疗说明

因患者病情需要，需行输血/血液制品治疗。输血可有效纠正失血、贫血、凝血异常，挽救生命、改善病情。在现有医学条件下，血液及血液制品虽经国家规范筛查处理，仍无法完全排除潜在风险。

二、输血可能存在的风险及不良反应

经医师告知，本人已知晓输血可能发生的以下风险（但不限于）：

1.发热、过敏反应：皮疹、瘙痒、寒战、发热，严重可出现过敏性休克。

2.输血反应：急性/迟发性溶血反应、血红蛋白尿、黄疸、腰痛、贫血加重，严重可危及生命。

3.输血传播疾病：窗口期或检测技术局限，仍存在极低概率感染乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、巨细胞病毒等经血传播疾病。

4.循环负荷过