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跌倒护理不良事件分析案例复盘·归因分析·改进落地2026

课程导览01事件还原案例背景与经过02归因分析多重因素剖析03改进措施预防与整改行动04警示收束要点提炼与持续改进

01事件还原从一例跌倒事件说起

案例背景与患者概况患者画像老年、多次跌倒史步态欠稳、下肢肌力下降日常活动需协助起身和行走依赖扶持高风险特征风险行为高估自身活动能力常拒绝呼叫器、执意独自下床家属陪护有限夜间无人看护、监管缺位行为特征评估与交接风险评估处中高风险区间护理记录已标注需加强看护当班未充分交班后续班次对夜间风险掌握不足管理漏洞环境隐患地面刚清洁局部湿滑增加滑倒概率呼叫器偏远、夜间仅地灯光线暗、求助不便环境风险

跌倒事件发生经过第1步自行下床夜间独自下床夜间睡醒后未呼叫护士、未叫醒邻床，未穿防滑鞋，扶床起身后因下肢无力、步态不稳，走出数步即前倾倒地。第2步发现与检查巡房发现与初步检查倒地后无法自行站起，约数分钟后被巡房护士发现；前额部擦伤，右髋部疼痛明显、活动受限。第3步应急处置立即处置与伤情判断立即通知值班医生，测量生命体征，暂禁搬动，安抚情绪；医生查体怀疑股骨颈骨折，安排影像学检查确认。第4步上报与留存逐级上报与过程留存按不良事件上报流程逐级报告，组织当班人员回顾处置过程，留存现场记录与监控资料。

02归因分析跌倒从来不是单一因素

患者自身因素是核心诱因生理基础老年患者肌力减退、