医院培训课件一例护理不良事件简析压疮.pptxVIP

一例护理不良事件简析：压疮案例复盘·原因剖析·改进落地2026

课程导览01案例回顾还原压疮不良事件经过02原因剖析从评估护理管理找根因03改进措施落到预防整改实操规范04总结与警示强化压疮防控意识

01案例回顾从一例压疮事件看护理安全

患者入院时的基本情况高龄卧床患者，因基础疾病入院，进食量少、活动能力受限。入院评估要点01Braden评分提示存在压疮发生风险02应启动压疮预防措施03入院评估案例复盘的第一道关口，后续走向与这一步是否做细直接相关

压疮发生与发现的经过01起点→长期卧床，翻身与体位管理未能完全落实02变化→数日后交接班翻身时，护士发现骶尾部皮肤红、肿，进一步观察确认