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健康教育活动记录表-空表

一、活动基础信息登记栏

1.活动管理编号：________（填写规范：按照“行政区划代码（6位）+单位类型代码（2位，其中社区卫生服务中心/站为01、乡镇卫生院/村卫生室为02、学校为03、企事业单位为04、医疗机构为05、其他公共服务机构为06）+年份（4位）+季度（1位）+活动流水号（3位）”规则编制，例：1101010120242012代表北京市东城区某社区卫生服务中心2024年第二季度第12场健康教育活动，确保编号唯一，便于档案检索管理）

2.活动组织主体信息

（1）主办单位：________（填写单位全称，与单位公章一致），统一社会信用代码：________，单位地址：________，项目总负责人姓名：________，职务/职称：________，联系电话：________

（2）承办单位：________（无承办单位填“无”），统一社会信用代码：________，单位地址：________，现场执行负责人姓名：________，职务/职称：________，联系电话：________

（3）协办单位：________（可多个，逐一列明，无协办单位填“无”），各协办单位对接人姓名及联系电话：________

（4）支持单位：________（可多个，逐一列明，无支持单位填“无”）

3.活动属性分类（可多选，在对应选项前□打√，未涵盖的内