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医疗卫生行业护理部护士住院患者护理记录手册（执行版）

第1章护理记录概述

护理记录是临床实践的“眼睛”，是连接患者、护士、医生及其他医疗相关人员的桥梁。一份详实、准确、及时的护理记录，不仅能真实反映患者的病情变化和治疗过程，更是医疗质量与安全的核心体现。缺少了它，诊疗决策便成了无源之水；缺乏了它，医疗差错便可能在暗处滋生。因此，理解护理记录的价值，掌握其规范，是每一位护理从业者的基本要求和职业责任。

1.1护理记录的重要性

护理记录的重要性不言而喻。它不仅是医疗文件的组成部分，更是法律效力的凭证。当患者病情发生意外或纠纷出现时，护理记录往往是判断责任、还原事实的关键依据。例如，一项针对医疗纠纷的统计显示，超过60%的案例中，护理记录的缺失或不当直接影响了对事件责任方的认定。准确记录生命体征的细微波动、用药的准确时间与剂量、患者的特殊反应、以及护理措施的效果，能够为后续治疗提供最直接的参考。可以说，护理记录的质量，直接关系到患者的诊疗效果和医疗机构的声誉。它还是教学质量、科研积累以及医院管理水平的直观反映。没有高质量的护理记录，精细化的个体化护理便无从谈起。

1.2护理记录的基本原则

撰写护理记录，必须遵循一系列基本原则，以确保其有效性和可靠性。

客观真实原则：这是护理记录的生命线。记录内容必须基于客观观察和事实，避免主观臆断、个人推测或情绪色彩。体温多少度、血压多少毫