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养老院调查问卷模板

一、编制说明与使用指引

问卷不是走过场的表格，而是养老院质量评估中唯一能系统性获取老人及其家属主观感受的工具——硬件条件可以查台账，服务温度只能问出来。本模板适用于养老院年度满意度调查、入住前需求摸底、专项服务质量回访三类场景，使用者应根据调查目的裁剪章节。

1.1问卷版本说明

版本

编号

适用对象

建议时长

填写方式

A卷

A-2024-01

自理及半自理在住老人

15~20分钟

访谈员逐题询问代填

B卷

B-2024-01

失能、失智老人的家属或监护人

10~15分钟

家属自填或电话访问

C卷

C-2024-01

入住前潜在客户及家属

10分钟

参观时现场填写

填写方式约束：A卷必须由经过培训的访谈员当面逐题询问，不得让认知能力下降的老人自填——阅读理解偏差会导致第3、5章评分数据失真；严禁访谈员代老人勾选答案后不读出选项（老人有权知道自己的答案是什么）。

1.2调查执行要求

1.样本量：在住老人不足50人的全样本调查；超过50人的按床位号随机抽样，抽样比例不低于40%，且失能、失智老人通过B卷由家属覆盖，不得遗漏。

2.访谈员回避原则：访谈员不得调查自己负责照护的楼层，避免老人碍于情面不敢反映真实问题。

3.匿名与知情同意：问卷首页注明「您的回答仅用于服务改进，将匿名统计」；访谈开始前口头告知并由访谈员在卷首勾选「