医保基金监管高压下的八大雷区与操作抓手.pptxVIP

医保基金监管专题医保基金监管高压下的八大雷区与操作抓手3.0版落地·八大雷区·操作抓手·履职边界汇报人医保办主任日期2026年10月

内容导航01监管高压态势飞检数据与追回规模，建立紧迫共识02编码与入院类雷区病案编码质控与低标入院指征审核03住院与结算类雷区分解住院、特例单议与门诊费用混入04系统与留痕类雷区智能监管对接与履职边界管理05组织与落地保障科室医保员运转与八环节流程总览

章节监管高压态势接近一半的问题，是医院自己查出来、自己退回去的监管数据揭示：合规不是选择题，而是必答题01

追回医保基金163.5亿元163.5亿元追回医保基金全国追回13万人处理违法违规人员查处人员1.6万件曝光典型案例典型案例监管常态监管力度持续加码，高压监管已成为医保工作的常态背景。

国家飞检覆盖所有省份飞行检查不再是小概率事件，而是全地域全机构排查所有省份国家飞检覆盖全国2926家检查定点医药机构11.6亿元查处涉嫌违法违规金额覆盖范围所有省份，国家飞检实现全国覆盖检查体量2926家定点医药机构纳入检查查处成果涉嫌违法违规金额11.6亿元飞行检查已从抽查模式转为全覆盖排查

自查自纠退回72亿元自查自纠已成为基金追回的主力来源基金追回金额构成占比72亿元·自查自纠退回44%91.5亿元·其他方式追回72亿元自查自纠退回，占追回总额的44%91.5亿元其他方式追回

近一半问题出自自查接近一