病历质控：病程写不出必要性的根因与整改.pptxVIP

医疗质量·病案管理病历质控：病程写不出必要性的根因与整改时限·必要性·自证·自查日期2026年10月

课程导览01误判与真相病程写不好的根因不在文笔02时限硬规定什么时候写，写晚了就是瑕疵03必要性书写为什么还在住，必须写进病历04自证能力写出来的东西必须能自证05体系与自查三层法规一条线，五份病历四问自查

误判与真相问题不在文笔，在于把硬规定当成了软要求抄得最勤的科室，往往病程写得最差01

病程写不好的根因不在文笔抄得最勤的科室，往往病程写得最差写不好病程的科室，往往是抄得最勤的科室病程写不好的四条真相常见误判把病程写不好归到医师文笔差、不会写翻病历写不好病程的科室，往往是抄得最勤的科室流程一个不少查房、记录、签字的流程一个不少，模板背得滚瓜烂熟问题不在文笔在于有两类硬规定被当成了软要求根因在规则意识

两类硬规定被当成软要求不是行业习惯，是白纸黑字的条款这两类规定是白纸黑字的条款，下面分开说，每条都给原文、给判据、给动作下面分开说，每条都给原文、给判据、给动作第一类·时限规定关于什么时候写写晚了就是瑕疵，理由再充分也补不回来第二类·内容规定关于写什么才算数写不出的东西，在检查现场就等于没发生过

时限硬规定及时不是形容词，是给时限划刻度写晚了就是瑕疵，理由再充分也补不回来02

先看条文本身《病历书写基本规范》逐条规定各类记录的完成时限第七条书写应当客观、真实