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2026年手术室手术患者安全核查质量改进工作报告

一、工作背景与改进目标

手术患者安全核查是阻断手术部位错误、患者错误、术式错误三类致死性差错的核心防线，2026年改进工作直接对标国家医疗质量安全核心制度要求，针对2025年核查环节暴露的漏项、走形式问题靶向整改。本次改进依据《手术安全核查制度》（国卫医发〔2010〕41号）、《三级医院评审标准（2022年版）》相关要求启动，2025年基线调研数据显示：全年手术室共完成手术12742台，专项督查发现核查制度执行符合率仅72.3%，其中麻醉实施前漏核查患者过敏史占比21%、手术开始前漏核查手术部位标识占比18%、患者离开手术室前漏核查术中植入物信息占比27%，全年发生手术部位差错隐患2起、术式核对偏差1起，虽未造成严重不良后果，但存在极高医疗安全风险。

2026年质量改进设定4项量化刚性目标：一是三时段安全核查执行符合率≥98%；二是错患者、错部位、错术式三类核心差错零发生；三是单节点核查漏项率≤1%；四是手术团队全员核查规范考核通过率100%。

二、质量改进组织架构与职责分工

权责清晰的跨团队协作机制是避免核查沦为“麻醉医师/护士单人填表”的核心前提，本次改进打破传统手术室单一部门管理模式，建立多角色共担的责任体系。

本次成立手术安全核查质控工作组：组长由分管医疗副院长担任，副组长为医务科主任、护理部主任、手术室护士长、麻醉科主任，