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怎么做根因分析?医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法9/45根本原因分析法（RCA)处理问题四个关键要素D.I.V.E

定义问题调查问题查证根本原因确保形成一个预防错误处理方案并加以实施医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法10/45第四阶段制订和执行改进计划提出改进行动/办法根本原因分析法（RCA)进行步骤第三阶段确定根本原因找出包括到哪些系统将根本原因列成表问:为何/怎样引发第二阶段找到近端原因寻找全部和事件可能原因测量搜集取得最可能影响原因证据第一阶段RCA前准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要处理问题资料搜集医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法11/45第一阶段:进行RCA前准备步骤一:组织一个小组(Organizeateam)?相关流程之一线工作人员?审慎考虑是否纳入与事件最直接关系人?最好不超出十人，必要时可多加开放?组员特质－具批判性观点，并有优异分析技巧??医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法12/45第一阶段:进行RCA前准备步骤二:情境简述帮助小组在分析问题及制订改进办法时能清楚聚焦好定义问题是要展现「做错了什么事」及「造成結果」，而不是直接放在「为何会发生」。医疗护理不良事件分析跌倒根因分析法13/45第一阶段:进