院感自查存在问题及整改措施(推荐).docxVIP

院感自查存在问题及整改措施(推荐)

本次院感专项自查覆盖全院23个临床科室、8个医技科室、3个后勤保障部门及所有公共区域院感防控点位，共排查出制度落实、人员管理、环境消杀、重点科室防控、医疗废物处置、物资管理六大类共47项具体问题，现将问题明细及对应整改措施梳理如下。

一、自查发现的主要问题

（一）制度建设与执行层面问题

一是院感分级责任传导存在断层。院感三级防控体系中，科室层面责任落实不到位，全院仅8个重点科室配备专职院感质控员，其余15个临床科室的质控员均为护理人员兼职，普遍身兼护理组长、教学秘书、出院随访专员等职务，每月用于院感质控排查的时长平均不足7小时，排查记录存在大量补填、漏项情况，本次核查神经内科2024年3-4月院感排查台账发现，手卫生抽检、环境物表消杀、医疗废物处置三类记录均为事后集中补填，与实际执行时间偏差最大达76小时，部分记录的消杀时间与科室排班表存在明显冲突。同时科室主任对院感主体责任认知模糊，82%的非重点科室主任认为院感是感控科、护理部的管理范畴，科室季度院感专题会参会率不足58%，普外科2024年第一季度仅召开1次院感专题会，参会人员仅为在岗护理人员，未覆盖临床医师、规培生、工勤人员，科室医师对本科室院感防控重点、多重耐药菌处置流程的知晓率不足42%。二是院感应急预案针对性不足。各科室应急预案普遍照搬医院统一模板，未结合科室服务人群、布局结构调整优化