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2026医院感染管理质量督查持续改进反馈表

2026年度医院感染管理质量督查持续改进反馈表

督查类别

督查时间

督查范围

督查组长

陪同人员

问题总数

立行立改数

限期整改数

持续改进跟踪周期

全院综合性感染管理质量督查

2026年3月12日-3月15日

临床科室28个、医技科室7个、后勤保障部门3个、第三方外包服务机构4个

感染管理科主任张XX

医务部、护理部、后勤保障部、设备管理科各1名专员

72项

31项

41项

6个月

一、督查核心指标完成情况

（一）医院感染发病率相关指标

本年度第一季度全院医院感染发病率为1.82%，较2025年第四季度下降0.11个百分点，低于国家卫健委要求的三级医院≤3%的控制阈值，但存在科室分布不均问题：ICU医院感染发病率为7.23%，较上季度上升0.47个百分点，其中呼吸机相关性肺炎发病率为1.21‰、导管相关性血流感染发病率为0.89‰、导尿管相关性尿路感染发病率为1.56‰，均处于国家质控基准范围内但接近预警值；新生儿科医院感染发病率为2.15%，较上季度上升0.32个百分点，主要为皮肤软组织感染及呼吸道感染；普通外科、骨科等手术科室清洁手术切口感染率为0.34%，符合≤0.5%的质控要求，但Ⅱ类切口感染率为1.27%，较上季度上升0.21个百分点，存在围术期抗菌药物使用不规范的潜在风险。

（二）重点环节感控指标

手卫生依从率全院平均为87