四川省 乙类大型医用设备配置许可申请表（示例样表） 示例样本 完整版.docVIP

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乙类大型医用设备配置许可

申请表

设备名称xxxx

申请单位xxxx医院（盖章）

所在市（州）成都市

填表人李xx

联系方式座机、手机号码

填报日期xxxx年xx月xx日

四川省卫生健康委员会制

一、申请单位基本情况

申请单位全称

按照《医疗机构执业许可证》填写

法定代表人

（主要负责人）

按照《医疗机构执业许可证》填写

所有制性质

全民/集体/私营/股份制等

举办主体

县办/市办/省办/中央部门办/国有或集体企事业单位办/乡镇卫生院和社会办医院

经营性质

非营利性/营利性

评审等级

三级甲等/三级乙等/二级甲等/二级乙等

申请单位地址

按照《医疗机构执业许可证》填写

组织机构代码（或统一社会信用代码）

xxxx

编制床位数

填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数

上一年门急诊人次数

填写上一年度数据

上一年住院人数

填写上一年度数据

上一年手术量

填写上一年度数据

上一年肿瘤病人收治数

填写上一年度数据

上