四川省 安全评价机构变更申请书 空白表格 完整版.docVIP

安全评价机构资质变更

申请表

（2019版）

单位名称（盖章）：

填报日期：年月日

说明

1.本申请表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。

2.本表由申请变更机构逐项如实填写，使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。

3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。

4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后一并上报。

5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价评资格证书复印件，专职安全评价师劳务合同、专业能力，专职技术负责人简历、专业能力、与所开展业务相匹配的高级专业技术职称，专职技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场所证明等）。

电话：028地址：?四川省成都市武侯区武阳大道三段201号

邮政编码:610094

申请单位基本情况

变更前情况

单位名称

注册地址

办公地址

统一社会信用代码

资质证书编号

信息公开网址

法定代表人及电话

传真

联系人及电话

固定资产总值

（万元）

工作场所建筑面积

档案室面积

专职安全评价师数量

注册安全工程师数量