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急诊预检分诊登记表

表单编号规则：年份（4位）+月份（2位）+日期（2位）+当日流水号（4位），例如202405210032，每个患者对应唯一编码，不得重复、跳号、空号。

一、患者基础信息采集区（标注*为必填项，确实无法获取的信息需填写“未知”，后续补充后及时更新）

1.身份标识类：

□急诊号*：____________________□身份证号/社保卡号：________________________

□姓名*：___________□性别*：□男□女□未知□其他□年龄*：____岁____月（婴幼儿填月龄，新生儿填日龄）

□国籍：□中国□外籍（国家：__________）□无国籍□民族：__________

□联系方式*：本人___________紧急联系人___________与患者关系：___________

□住址（现居住地）：________________________□来院途径*：□120转运□自行就诊□家属护送□公安/民政护送□其他___________

□特殊身份标识：□三无人员□低保/特困人员□孕产妇□残疾人□现役军人/退役军人□英烈家属□港澳台胞□侨胞□其他___________

2.就诊基础类：

□就诊时间*：____年____月____日____时____分（精