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特异体质心理健康问题学生家长安全责任承诺书

致[学校名称]：

本人系贵校学生[学生姓名]（[所在班级]学生）的家长/监护人[家长姓名]。我已充分知晓并确认，我的孩子[学生姓名]存在某种特异体质（或特定健康状况）及/或一定的心理健康问题或困扰（以下统称“特殊情况”）。为切实保障孩子在校期间的人身安全与健康成长，维护学校正常的教育教学秩序，明确家校双方的责任，本人郑重承诺如下：

一、关于信息告知与沟通

1.如实告知义务：本人将积极履行信息告知义务，向学校如实、全面地提供孩子特殊情况的详细信息，包括但不限于具体诊断结果、潜在风险、日常注意事项、可能诱发或加重症状的因素、必要的应急处置方法以及相关医疗记录（如病历、诊断证明、用药说明等）。如孩子健康状况发生变化（包括病情加重、新诊断情况或康复等），本人将在第一时间（最迟不超过[例如：24小时或一个工作日]）通知学校，并提供更新后的医疗证明材料。

2.主动沟通责任：本人将主动与学校保持密切、常态化的沟通，及时反馈孩子在家中的身体及心理状况，积极配合学校了解孩子在校表现，共同商讨并制定适宜的教育与照护方案。对于学校提出的合理问询，本人将予以积极回应和配合。

二、关于日常监护与健康管理

1.首要监护责任：本人确认，作为孩子的法定监护人，对孩子的健康与安全负有首要和最终的监护责任。本人将认真学习相关的健康知识，严格遵