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2026医院感染管理持续质量改进记录表

记录编号

YG-ZL-2026-001

记录类别

院感管理持续质量改进

所属科室

医院感染管理科

项目名称

2026年度全院医院感染预防与控制全流程质量持续改进项目

项目周期

2026年1月1日-2026年12月31日

项目负责人

院感科主任/副主任护师

协作科室

医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障科、设备科、临床各科室、门诊各科室、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室

质量改进目标

全年医院感染发病率控制在3.5%以下，Ⅲ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，多重耐药菌检出率控制在8%以下，手卫生依从率≥95%，无菌操作合格率≥98%，消毒灭菌合格率100%，医疗废物规范处置率100%，院感知识培训覆盖率100%

一、基线数据调研（2025年12月完成）

1.核心指标基线

2025年全院出院患者42689例，发生医院感染1623例，感染率3.80%；其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.12%，Ⅱ类切口0.48%，Ⅲ类切口0.72%；多重耐药菌共检出892株，检出率8.7%；手卫生依从率全院平均82.3%，其中临床科室85.1%、医技科室76.4%、行政后勤科室62.7%；无菌操作抽查合格率92.6%；压力蒸汽灭菌合格率100%，低温灭菌合格率99.2%；医疗废物规范处置率96.8%，存在混放、包装袋破损、交接记录不全等