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使用氧气申请单

申请编号（系统自动生成/管理部门统一编码）

申请时间

年月日时

申请主体（科室/企业/项目组）

联系人姓名

联系电话

氧气使用地址

用氧场景分类

□医用常规用氧□医用急救应急用氧□医用专项活动用氧□工业焊接切割用氧□工业化工生产用氧□工业特种作业用氧□其他（请注明）：

用氧类型及纯度要求

□气态医用氧（纯度≥99.5%，符合药典2020版标准）□液态医用氧（纯度≥99.5%，符合药典2020版标准）□便携式医用氧（1L/2L/10L规格，纯度≥99.5%）□气态工业氧（纯度≥99.2%，符合GB/T3863-2006标准）□液态工业氧（纯度≥99.2%，符合GB/T3863-2006标准）□高纯度工业氧（纯度≥99.99%，需注明使用工艺要求）□其他（请注明规格、纯度要求）

申请数量

40L标准气态钢瓶：瓶；10L便携式钢瓶：瓶；2L便携式钢瓶：瓶；1L便携式钢瓶：瓶；液态氧：吨/立方米；高纯度专用氧：瓶/立方米

预计使用周期

年月日至年月日

日均用氧量测算值

气态钢瓶：瓶/天；液态氧：立方米/天；高纯度氧：立方米/天

用氧事由及缺口测算说明（需附测算依据）

安全保障措施承诺（勾选+手写补充）

□已落实符合国家标准的氧气存放场地，通风、防爆、隔热、远离热源及易燃易爆物措施达