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高血压糖尿病社区随访管理技术SOP.docx

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    高血压糖尿病社区随访管理技术SOP

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总则 4

    二、组织架构与职责分工 6

    三、随访对象筛查与建档 9

    四、随访风险评估分级 11

    五、随访频次与方式设定 14

    六、随访前准备与告知 17

    七、血压血糖监测规范 19

    八、症状询问与体征检查 21

    九、用药依从性评估 22

    十、生活方式干预指导 25

    十一、并发症筛查预警 29

    十二、异常结果处置流程 31

    十三、双向转诊标准与流程 33

    十四、随访信息录入与更新 36

    十五、患者健康教育实施 39

    十六、家庭医生签约服务融

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