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老年人养老现状及生活需求调研问卷

一、问卷基本信息

问卷编号：\\\\\\\\调查员编号：\\\\\\\\调查日期：\\\\年\\月\\日

调查地点：\\\市\\\区（县）\\\街道（乡镇）\\\社区（村）

填答方式：本问卷由调查员入户/坐谈提问并代为填写，预计用时15~20分钟。全部回答仅用于养老服务体系规划研究，个人信息严格保密，可随时中止调查。

二、受访者基本情况

A1.您的性别：

?1.男2.女

A2.您的年龄：

?1.60~64岁2.65~69岁3.70~74岁4.75~79岁5.80~84岁6.85岁及以上

A3.您的文化程度：

?1.未上过学2.小学3.初中4.高中/中专5.大专及以上

A4.您目前的居住方式：

?1.独自居住2.仅与配偶同住3.与子女同住4.与配偶及子女同住5.住养老机构6.其他：\\\\\\\\

A5.您的月收入来源（可多选）：

?1.离退休金2.城乡居民养老金3.子女供养4.劳动收入5.最低生活保障6.其他：\\\\\\\\

A6.您本人月均可支配收入大约为：

?1.1000元以下2.1000~2000元3.2001~3000元4.3001~5000