新版肺结核患者随访服务记录表.docVIP

肺结核患者随访服务登记表

姓名：编号□□□-□□□□□

随访时间

年月日

年月日

年月日

年月日

治疗月序

第月

第月

第月

第月

督导人员

1医生2家属

3自服药4其他

1医生2家属

3自服药4其他

1医生2家属

3自服药4其他

1医生2家属

3自服药4其他

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症状及体征：

0没有症状1咳嗽咳痰

2低热盗汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5恶心纳差

6关节疼痛7头痛失眠

8视物模糊

9皮肤瘙痒、皮疹

10耳鸣、听力下降

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□

其他：

其他：

其他：

其他：

生活方式指导

吸烟

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

饮酒

/两/天

/两/天

/两/天

/两/天

用

药

化疗方案

用法

1每日2间歇□

1每日2间歇□

1每日2间歇□

1每日2间歇□

药品剂型

1固定剂量复合制剂□

2散装药□

3板式组合药□

4注射剂□

1固定剂量复合制剂□

2散