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2026等级医院评审自评报告

2026年等级医院评审自评工作以《三级综合医院评审标准（2022年版）》及实施细则为核心依据，覆盖医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、党建与行风建设7大评审维度，共涉及378条评审要点，其中核心条款48条。自评周期为2023年1月至2025年12月，覆盖医院全部临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障系统，通过查阅原始台账、现场核查、人员访谈、数据溯源、病例抽查等方式开展全维度、全链条自评，累计抽查运行病历1260份、终末病历3240份，访谈医护人员及行政后勤人员892人次，现场核查设备设施1476台套，梳理问题217项，其中立即整改项92项、限期整改项87项、持续改进项38项，核心条款达标率为95.83%，整体符合三级甲等综合医院评审基本要求。

一、评审指标完成情况

（一）功能任务维度

医院明确三级甲等综合医院功能定位，承担区域内急危重症和疑难复杂疾病诊疗、基层医疗机构技术指导、医学人才培养、医学科研及公共卫生应急等核心任务。2023—2025年，医院年门急诊量分别为187.2万人次、201.5万人次、219.7万人次，年增长率分别为7.6%、9.0%；年出院人数分别为9.2万人次、10.1万人次、11.3万人次，年增长率分别为9.8%、11.9%；三四级手术占比分别为42.7%、47.3