起搏器程控知情同意书.docx

起搏器程控知情同意书

患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别/年龄

门诊号/住院号

联系电话

138******

主要诊断

植入起搏器类型

□单腔起搏器□双腔起搏器□三腔起搏器（CRT）□埋藏式除颤器（ICD）

起搏器品牌/型号

（填写厂家及型号）

植入日期

本次程控日期

程控医师

一、疾病背景与程控必要性

起搏器不是植入后一劳永逸的装置——它是一台需要在植入后定期接受“体检、调校与维护”的微型医疗设备，而程控正是这一维护体系的核心环节。心脏起搏系统由脉冲发生器（俗称“电池”）和电极导线两部分组成，前者负责发放电脉冲、感知自身心律，后者负责将电信号传递到心肌并感