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多形红斑住院病历模板

本模板面向皮肤科/内科住院医师书写多形红斑（ErythemaMultiforme,EM）住院病历使用，按《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）结构组织。重点在于：EM是反应性皮肤病，病史采集必须围绕感染诱因（尤其单纯疱疹病毒、肺炎支原体）与药物暴露两条主线展开，皮损描述必须区分靶形损/丘疹斑疹型（EMminor）与重症型（SJS/TEN倾向），二者处置路径完全不同。模板中方括号【】为提示语，成稿时删除并填入实际内容。

一、住院病历首页与入院记录

1.1一般项目

?姓名：张某某性别：【男/女】年龄：【XX】岁

?民族、婚况、职业、籍贯：略

?入院日期：【YYYY-MM-DDHH:mm】记录日期：【YYYY-MM-DDHH:mm】

?病史陈述者：患者本人/家属（关系：【】），可靠程度：【可靠/欠可靠】

1.2主诉

格式：症状+部位+持续时间。

示例：躯干、四肢出现红斑、靶形皮疹伴瘙痒5天，口腔糜烂2天。

1.3现病史（EM专项采集要点）

按以下顺序逐项书写，缺项写「否认」：

1.皮疹演变：首发部位、形态（靶形/环形/水肿性红斑）、扩散顺序、有无水疱/大疱/表皮剥脱、有无疼痛（痛感明显提示SJS/TEN，EM靶形损以痒为主、痛轻）。

2.黏膜受累：口腔、眼、外阴、鼻、呼吸道、消化道黏膜有无糜烂