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护理病历范文

一、患者基本信息

姓名：王某性别：女年龄：六十岁左右

民族：汉婚姻状况：已婚职业：退休

出生地：本地现住址：本市某小区

入院日期：某年某月某日入院科室：内科病房

入院诊断：高血压2级（很高危组）、2型糖尿病

记录日期：某年某月某日记录护士：张某

二、入院护理评估单

（一）一般资料与主诉

患者因“发现血压升高多年，近日因头晕、乏力一周”入院。患者自述多年前体检时发现血压升高，最高达160/95mmHg左右，间断服用降压药物（具体药名及剂量表述不清），血压控制不佳，波动较大。近一周来，无明显诱因出现持续性头晕，活动后加重，伴全身乏力，偶有视物模糊，无恶心呕吐，无胸闷胸痛。为求进一步诊治，今日由家属陪同来我院就诊，门诊测血压155/90mmHg，以“高血压2级”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠一般，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

（二）现病史

患者入院前多年即有血压升高史，未规律监测及治疗。近一周头晕、乏力症状明显，影响日常活动。门诊查空腹血糖8.5mmol/L，既往有糖尿病史数年，口服降糖药（具体不详），血糖控制情况未系统监测。

（三）既往史

平素体健状况一般。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史与