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口岸医学观察知情同意书

编号：____________________

入境口岸：____________________

填发日期：__年月__日

一、致被观察人员

根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则、《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，口岸卫生检疫机关依法对入境人员实施医学观察。为了保障您的生命健康安全，防止传染病跨境传播，维护公共卫生安全，在实施医学观察前，请您知悉以下事项并签署本知情同意书。

敬请注意：医学观察是传染病防控的法律措施，您有配合义务，但您有权充分了解观察的依据、期限、方式、权利与义务。本文件不替代诊断与治疗，观察期间若出现异常症状，检疫机关将依法安排排查和医疗救治。

二、法律依据与观察性质

（一）口岸卫生检疫机关依据《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则、《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，对可能感染传染病的人员实施医学观察。

（二）医学观察不是隔离治疗，针对尚无明确症状、需要进行健康监测的人员；如医学观察期间出现传染病疑似症状，将转入隔离、排查和诊疗程序。

（三）如果您拒绝签署本同意书，检疫机关仍可依据法律赋予的职权依法实施医学观察或采取必要的卫生处理措施。拒绝签署不构成免除配合义务的理由。

三、观察对象与适用情形

以下情形之一者，应接受口岸医学观察：

（一）来自境外传