内镜中心日间内镜手术知情同意书.docx

内镜中心日间内镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________日期：__________

一、诊断及拟行手术

经术前检查与评估，您目前初步诊断为：____________________。为明确诊治、解除病痛，建议在麻醉下行日间内镜手术，拟行手术名称为：□胃镜检查及活检□结肠镜检查及活检□内镜下息肉切除术（EMR）□内镜下黏膜剥离术（ESD）□内镜下异物取出术□食管静脉曲张套扎术□内镜下止血术□其他：__________。您的主治医师已向您及家属详细说明了手术目的、方式、预期效果以及替代方案（如无痛内镜、择期住院手术