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消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施(3篇)

第一篇

2023年X月，某三级医院骨科连续发生2例手术部位感染事件，经流行病学调查及病原学检测，确认感染菌株与手术器械上残留的血迹中分离出的菌株一致，追溯发现该批次器械在消毒供应室清洗环节未达到WS310.2-2016《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，存在明显血迹残留及蛋白质污染。这一不良事件不仅延长了患者住院时间、增加了医疗费用，还对医院的医疗质量和声誉造成了负面影响，凸显了消毒供应室清洗环节质量控制的重要性。

一、不良事件详情

该批次器械为骨科常用的髓内钉器械包，包含髓内钉、钻头、螺丝刀等12件器械。临床科室使用后