白内障的诊治.pptVIP

*四、门急诊病历常见不规范问题*（一)、缺主诉1、出现在一些慢性疾病的复诊病历中，例如：“取药”等。2、诊断代替主诉，例如：甲癣、骨折等。3、检查结果代替主诉，例如：血糖、尿常规异常，B超、CT所示……。4.极少数医师文字组织能力差，不能对病人的诉说症状进行归纳。*1、出现在诊断明确的慢性疾病（心血管疾病、糖尿病、前列腺增生等）复诊配药、家属代配药。2、也有少数是因为病人数量多，就诊时间集中，疾病相对较轻如：皮肤科、眼科等诊断明确的病例。3.此外，还有些世临时补液病人的复诊病历。（二)、缺现病史*（三)、缺体检及检查记录等1、对已做的体检在病历书写中没有体现。2.开出的检查单、治疗单、病假单没有及时记录，体现了医师缺乏严谨的工作态度。*（四)、缺诊断缺诊断的主要原因也是出现在一些慢性疾病的复诊病历中，也有是部分医师粗心大意漏写所造成，另外还有一些是医师书写不规范，例:诊断同前等。*（五)、缺医师签名1、由于门急诊工作量大，工作环境比较吵杂，工作的连续性经常被打断而造成遗漏签名、盖章。2、由于一部分进修医师、外来引进的医师受习惯影响经常出现有盖章无签名或有签名无盖章现象。这与带教医师和高年资的医师没有起到表率作用有密切关系。3.还有少部分医师粗心大意所造成。*（六)、书写过于简单及漏