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2025年病历书写基本规范试题含答案解析

1.根据2025年修订版《病历书写基本规范》，医疗机构利用人工智能技术辅助生成病历内容的，应当对AI生成内容进行明确标识，且（）对病历内容的真实性、准确性、完整性承担最终责任。

A.人工智能系统开发方

B.经治执业医师

C.医疗机构病案管理部门

D.科室质控医师

答案：B

解析：2025版规范新增AI辅助病历管理专门章节，明确人工智能仅为病历书写辅助工具，不具备医疗文书主体责任资格，所有AI生成内容必须经接诊、经治的执业医师（执业助理医师需在执业医师指导下开展工作）逐一核实、修改、确认并签字留存，经治医师是病历质量第一责任人，承担终局责任。人工智能系统开发方仅对系统算法合规性、数据安全性承担责任，不直接对临床文书的真实性负责；病案管理部门、科室质控医师承担病历事后质控、环节质控的管理责任，不替代经治医师的主体责任。同时规范要求，电子病历系统需对AI生成内容设置特殊标识，在病历质控环节重点核查AI生成内容与患者病情的匹配度，严禁直接照搬AI生成内容未加修改即归档。

2.急诊抢救急危重症患者未能及时书写抢救记录的，相关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间、补记人签名，补记内容应当客观还原抢救全过程，不得选择性记录或事后篡改。

A.2小时

B.6小时

C.8小时

D.12小时

答案：B

解析：本条款延续了病历书写规范的核心时