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电复律治疗知情同意书.docx

电复律治疗知情同意书.docx

    电复律治疗知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    张某某

    性别

    男/女

    年龄

    XX岁

    住院号

    XXXXXXXX

    科室

    心血管内科

    床号

    XX床

    临床诊断

    阵发性室上性心动过速

    拟行操作

    同步电复律

    主管医师

    李某某

    操作医师

    王某某

    二、病情评估与治疗指征

    电复律是终止致死性及严重症状性心律失常最迅速、最有效的物理干预手段。患者当前心律失常状态已符合电复律干预指征，若不及时终止心律失常，将导致血流动力学进行性恶化。

    根据患者当前心电图及临床表现，病情评估如下：

    ?当前心律失常类型：阵发性室上性心动过速（或房颤/室速等）

    ?血流动力学状态：不稳定（收缩压90

    ?药

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