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口腔门诊临时牙冠试戴知情同意书

一、文书用途与法律性质

1.本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条的规定，用于记录口腔门诊在临时牙冠（以下称临时冠）试戴、调整、粘结环节中，医务人员向患者履行的说明义务，以及患者作出的知情选择。

2.临时冠属诊疗过程中的过渡性修复体，非最终修复体，其材料性能、使用寿命、美学效果、咬合强度均与永久修复体存在差异。患者签署本同意书，仅表示对临时冠过渡治疗的接受，不改变永久修复方案。

3.本同意书一式两份，医方与患方各执一份，自双方签字之日起生效，效力持续至患者永久修复体戴入或本临时治疗关系终止时止。

二、病情概述与临时冠的用途

1.患者基本信息（由医师填写）：

?姓名：\\\\\\\\

?性别：\\\\\\

?年龄：\\\\\\

?病历号：\\\\\\\\

?诊断：\\\\\\\\\\\\\\\\\\

?拟修复牙位：\\\\\\\\

?拟行永久修复体类型：全瓷冠/烤瓷冠/金属冠/种植冠（勾选）

2.临时冠在本诊疗方案中的作用（医师勾选并说明）：

?保护牙体：在永久冠制作期间，防止预备后的牙体被唾液污染、细菌侵入及冷热刺激敏感。

?维持牙位：防止邻牙倾斜、对颌牙伸长，保持预备体与邻牙、对颌牙的间隙。

?牙龈成型：引导龈缘愈合，塑造与永久冠相适应的牙龈形态。

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