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口腔门诊囊肿摘除手术知情同意书

一、患者基本信息与诊断确认

项目

内容

患者姓名

______（请患者或家属手写）

性别

□男□女

年龄

______周岁

门诊号/病历号

______

术前诊断（拟诊）

颌骨囊肿/口腔软组织囊肿/牙源性囊肿（具体见病历）

拟行手术名称

囊肿摘除术（含病灶刮治术，必要时拔除患牙）

手术日期

____年__月____日

手术医师

______

麻醉方式

□局部浸润麻醉□阻滞麻醉□全麻（视患者配合度与囊肿范围）

病情说明：经影像学检查（牙科X线片/曲面断层片/CBCT，具体结果记录于病历）及临床检查，目前初步判断病变为囊肿。囊肿不是肿瘤，但它像一个不断充气的气球，会缓慢压迫周围骨质、牙根和神经。若不处理，病变范围将持续扩大，可能导致牙齿松动脱落、下颌骨变薄甚至病理性骨折、面部变形，或继发感染形成急性脓肿。

二、手术目的与预期效果

1.完整摘除囊肿及囊壁，清除病灶，阻断病变继续发展。

2.最大限度保留健康牙齿、牙槽骨及邻近重要解剖结构（下牙槽神经、上颌窦黏膜等）。

3.送病理检查以明确囊肿性质。约90%的颌骨囊肿为良性（如根尖囊肿、含牙囊肿、角化囊肿），但仍有约5%～10%的病例可能表现为成釉细胞瘤等具有局部侵袭性的病变，少数（不超过1%）可为恶性。病理结果是后续是否需要扩大手术或定期随访的依据。

三、手术方案说明

3.1手